ФАМИЛИЯ*:

:

Имя*:

Отчество*:

:

Дата Вашего рождения*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

:

ваш контактный телефон (с кодом города)*:

Адрес по прописке*:

E-mail для связи с вами*:

Участвую в программе*:

Первый раз Второй раз Третий раз

:

Какую компенсацию Вы хотели бы получить за участие в программе «Суррогатное материнство»/"Донорство ооцитов"?*:

600 000 рублей. Прописка Регионы РФ 650 000 рублей. Прописка Москва и МО 500 000 рублей. Не граждане РФ 40 000 рублей. Донорство. Прописка Регионы РФ 50 000 рублей. Донорство. Прописка Москва и МО

Какую программу Вы выбрали?*:

Программа №1 Программа №2 Программа №3

:

<b>Гражданство</b>*:

Россия Украина Белорусcия Казахстан Другое

Страна*:

Россия Украина Белоруссия Казахстан Другое

*:

Область и Город проживания/ Время в пути (Ж/Д) до Москвы (НЕ БОЛЕЕ 30 ЧАСОВ)*:

*:

улица, дом, квартира*:

*:

Телосложение*:

Худощавое Нормальное Среднее Полное

Рост*:

145-165 165-175 Выше

Вес*:

40-60 60-70 70-80 Выше

Группа крови*:

1 2 3 4

Резус-фактор*:

+ -

Занимаетесь ли Вы спортом*:

Да Нет Раньше занималась

Жилищные условия*:

Частный дом Квартира Комната

Жилплощадь (кв.м)*:

10-20 20-30 30-45 более

Количество проживающих*:

1 2 3 более

Образование*:

Среднее средне-специальное незаконченное высшее высшее

*:

Специальность*:

*:

Последнее место работы*:

*:

Общий трудовой стаж*:

до 2-х лет до 5 лет более 5 лет

Семейное положение*:

Замужем разведена вдова не замужем гражданский брак

Количество браков*:

один два более

Количество детей*:

1 2 3 Более

*:

последние роды:

Место родов:

*:

Дата последних родов*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Путь родоразрешения*:

сама кесарево (нельзя участвовать в программе)

Сроки родов в акушерских неделях*:

до 34 34-36 36-38 38-42

Аборты*:

Количество абортов:

один до трех более трех

Дата последнего аборта:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

*:

Сроки прерывания по неделям беременности:

до 8 8-12 12-16 позднее

Причина прерывания беременности*:

Употребление алкогольных напитков*:

не пью совсем иногда редко средне как все

Курение (количество сигарет в день*:

нет 5-10 10-20 больше

Употребление наркотиков*:

да нет давно

Дата последнего визита к гинекологу*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Результат:

все хорошо лечусь вылечилась

Причина*:

осмотр анлизы лечение

Перенесенные заболевания*:

нет Гонорея сифилис хламидиоз уреаплазмоз токсоплазмоз гепатит гарднереллез цитомегаловирус

Дата перенесенного заболевания:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Наличие у Вас наследственных/приобретенных заболеваний*:

да нет не знаю

Перенесенные операции:

да нет

Укажите противозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время*:

презерватив таблетки вмс другое

Менструальный цикл (дата начала последних месячных)*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

регулярность менструации*:

регулярно бывают сбои не знаю

Приходилось ли Вам прибегать к психологической помощи*:

да нет не помню

Информация о Вашем отце:

Фамилия*:

*:

Имя*:

Отчество*:

*:

Дата рождения*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Место жительства*:

*:

Образование*:

среднее среднее специальное незаконченное высшее высшее

Род занятий/место работы*:

*:

Судимости*:

да нет не знаю

Курение*:

да нет не знаю

Алкоголь*:

да нет не знаю

*:

Информация о Вашей матери:

Фамилия*:

*:

Имя*:

Отчество*:

*:

Место жительства*:

Образование*:

Род занятий/место работы*:

Судимости*:

да нет не знаю

Курение*:

да нет не знаю

Алкоголь*:

да нет не знаю

Наличие братьев/сестер*:

один два более

Информация об отце Вашего ребенка/детей:

Фамилия*:

*:

Имя*:

Отчество*:

*:

Гражданство*:

Дата рождения*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Место рождения*:

*:

Если умер, укажите дату и причину смерти*:

*:

Место жительства*:

вместе со мной отдельно

Образование*:

среднее среднее специальное незаконченное высшее высшее

*:

Род занятий/место работы*:

Курение*:

да нет не знаю

Алкоголь*:

да нет не знаю

Судимости*:

да нет не знаю

*:

Был ли у Вас опыт суррогатного материнства*:

да нет

Если да, напишите название клиники ЭКО и Фамилию врача:

Результат:

Родился ребенок Беременность не наступила Беременность прервалась

Если вы рожали детей в качестве суррогатной мамы, то укажите роддом:

Дата родов:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Есть ли у вас рекомендации:

Да нет

Каким образом до Вас дошла информация о суррогатном материнстве?*:

СМИ друзья клиника другое

Причина, по которой Вы решили принять участие в программе «Суррогатное материнство»?**:

На какой тип отношений с семьей/ребенком Вы рассчитываете после окончания программы?*:

Что Вы скажете, если ребенок, рожденный Вами в программе «Суррогатное материнство», захочет с Вами встретиться?*:

Что Вы скажете паре, выбравшей Вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что Вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка?*:

На что Вы планируете израсходовать денежную сумму, полученную за участие в программе «Суррогатное материнство»?*:

Дата*:

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013